UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA

 upoważnienie do pobrania

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA
Upoważniam(y):

1. ………………………………………………………………………………………………………….
imię i nazwisko osoby upoważnionej

……………………………………………………………………………………………………………..
legitymującą się dowodem tożsamości

……………………………………………………………………………………………………………..
numer telefonu kontaktowego

2. ………………………………………………………………………………………………………….
imię i nazwisko osoby upoważnionej

………………………………………………………………………………………………………………
legitymującą się dowodem tożsamości

………………………………………………………………………………………………………………
numer telefonu kontaktowego
3. ………………………………………………………………………………………………………….
imię i nazwisko osoby upoważnionej

………………………………………………………………………………………………………………
legitymującą się dowodem tożsamości

……………………………………………………………………………………………………………..
numer telefonu kontaktowego

do odbioru dziecka ……………………..…………………………………………………
(imię i nazwisko)
w okresie od ………………………………………….. do ………………………………….

Oświadczam(y), że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo odebranego dziecka / dzieci od chwili jego / ich odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną osobę.

……………………………………………………….………………………………………………
Data i czytelne podpisy Rodziców lub Opiekunów prawnych.